기관방문 신청서

신청자	성명		소속기관명 (또는 학교명)
	연락처		방문 인원(총 인원)
	방문목적	ex) 과제 수행, 실무자 인터뷰, 선진지 견학 등
희망 방문일시	년 월 일 시 분 ~ 월 일 시 분
희망 방문 부서 (중복 체크 가능)	1. 복지관 전체 □ 복지관 전체 2. 복지관 일부 □ 사례관리 □ 서비스제공 □ 지역사회조직 3. 병설기관 □ 어르신주간보호센터 □ 작은도서관 꿈자람 □ GKL장난감도서관 ※ 부서별 사업내용은 복지관 홈페이지(www.jpswc.or.kr) 참조
질문 내용
비고

위와 같이 전포종합사회복지관 기관방문을 신청합니다.

년     월     일

신청인 :                   (인)

문의 : 051-802-6383 / FAX : 051-802-6387 / 기관대표메일 : jpswccx2@gmail.com

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기관방문을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

<개인정보 수집 및 이용 동의>

개인정보 수집 및 이용 목적	① 복지관 사업 및 복지서비스 안내 ② 만족도 조사, 정책수립 등을 위한 조사 연구사업
수집하려는 개인정보의 항목	① 기본정보 : 성명, 연락처, 소속기관명(또는 학교명)
	② 선택정보 동의 : 서비스 진행 시 동의하에 촬영된 사진 및 동영상 □동의함 □동의하지 않음
개인정보 보유 및 이용기간	해당 서비스 종료 후 5년
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□동의함   □동의하지 않음

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목적	기관의 홍보 및 마케팅
활용하는 개인정보 항목	성명, 연락처, 주소
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□동의함   □동의하지 않음

<개인정보의 제3자 제공 동의>

개인정보를 제공받는 자	보건복지부 (☎129) / 지자체 (☎부산시청 120, 부산진구청 605-4000) / 부산복지개발원 (☎861-8101)
개인정보 제공 목적	방문 현황, 사업보고 및 평가자료 제출, 만족도 조사
제공되는 개인정보 항목	① 기본정보 : 성명, 연락처, 소속기관명(또는 학교명)
	② 선택정보 : 촬영 이미지 및 동영상 □동의함 □동의하지 않음
개인정보를 제공 받는 자의개인정보 보유 및 이용기간	해당 서비스 종료 후 5년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공에 동의를 거부할 권리가 있으며, 그 경우 원활한 서비스 지원이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

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□ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 복지관의 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위해 개인정보를 수집, 이용, 제공하는 것에 동의합니다.

년    월    일

※ 14세 미만 아동의 경우, 법정대리인의 동의 필요

본인

성명 :

(인 또는 서명)

법정대리인

성명 :

(인 또는 서명)

전포종합사회복지관 귀중

*□표시된 항목에 동의하실 경우 체크해 주시기 바랍니다.