발달지원 서비스 제공을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

저희 어린이집에서는 전포종합사회복지관과 연계하여 영·유아의 건강한 성장을 위해 어린이집에 재원 중인 아이들의 발달을 체크하여, 발달에 어려움이 있는 영·유아에 대한 조기 선별 및 지원을 목적으로 학급관찰을 통한 발달평가를 실시하고자 합니다. 이에 「개인정보보호법 제15조 제1항 4호」에 의거하여 아래 사항에 대해서는 동의를 받아 처리하고자 하오니 다음 내용을 확인하신 후 동의서를 작성하시고 자필 서명 또는 날인하여 주시기 바랍니다.

◎ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

개인정보 수집‧이용 목적	개인정보 수집 항목	개인정보 보유‧이용 기간
학급관찰평가 서비스 제공 (보고서 제공 및 상담)	어린이집명, 학급명, 이름, 성별, 생년월일, 이용중인 치료서비스명	서비스 종결 후 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단 거부 시에는 원활한 서비스 제공이 어려울 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?       □ 동의함       □ 동의하지 않음

◎ 개인정보 제3자 제공 내역

개인정보를 제공받는 자	제공받는 자의 개인정보 이용 목적	제공하는 개인정보의 항목	제공받는 자의 개인정보 보유‧이용 기간
전포종합 사회복지관	학급관찰평가 실시 및 관리(보고서 제공, 상담, 발달심층평가 서비스 연계)	어린이집명, 학급명, 이름, 성별, 생년월일, 이용중인 치료서비스명	서비스 종결 후 1년

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단 필수항목 거부 시에는 원활한 서비스 제공이 어려울 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?       □ 동의함       □ 동의하지 않음

년     월     일

본      인  성명               (서명 또는 인)

법정대리인  성명               (서명 또는 인)

◯◯어린이집 귀중

법정대리인 확인을 (   하였음   ,   못했음   )

담당자명

(서명)